自己的“錢”為什麼給別人用？——解讀職工醫保門診共濟保障改革熱點問題

近期，國家醫療保障局就推進門診共濟保障、改革個人賬戶的文件稿公開向社會征求意見。其中，不少涉及人民群眾切身利益的改革舉措，引發社會熱議。

門診共濟是自己的“錢”給別人用了嗎，是年輕人的錢給老年人用了嗎？調整個人賬戶使用范圍是否會影響零售藥店的發展？就這些熱點問題，記者採訪了醫保專家和業內人士。

熱點一：改革是因為統籌基金沒錢了？

職工醫保門診共濟保障改革簡單地說，就是職工醫保參保人的門診費用以前主要通過“個人賬戶”的方式來保障，現在是通過“共濟保障”，也就是統籌來報銷。

有觀點認為，改革是因為統籌基金沒錢了，所以用個人賬戶的錢“補窟窿”。對此，中國社會科學院經濟研究所研究員王震說，這個觀點是對我國職工醫保基金的收支狀況不清楚所致。

數據顯示，2019年我國職工醫保統籌基金當年收入9279億元，當年支出7939億元。也就是說，在不動用累計結余的情況下，統籌基金完全可以實現當年的收支平衡。所以，補統籌基金的“窟窿”這一點並不成立。

王震說，將門診保障的方式改為互助共濟、統籌報銷為主的模式，最主要的考慮是通過提高醫保基金的使用效率，從而提高參保人的門診待遇水平。

熱點二：為啥要動個人賬戶的“錢”？

變成統籌保障之后，一個明顯的變化是原來從統籌基金劃入個人賬戶的一部分資金不再劃入，而是留在統籌基金共濟使用。由此，一些觀點認為這是“自己的錢給別人用、年輕人的錢給老年人用”。

這裡需要了解“共濟”的含義。它是保險的本質，也叫“大數法則”，意思是把大家的錢放在一起，給發生風險事件（疾病）的人用，共同抵御疾病風險。試想一下，當人們發生大病，但個人賬戶不足支付時，誰來幫你？誰又能保証年輕時就一定不發生大病，年老多病時積存的個人賬戶資金一定能夠支付得起大病費用？

王震說，從保險的角度，不能說自己繳了費但用不上就是“吃虧”。因為保險本就是應對不確定性帶來的風險。當然，個人完全可以用自己的收入和積蓄來支付疾病費用，那也就沒有“醫療保險”一說了。但不論是歷史還是現實，我們看到的是完全依靠個人應對疾病風險是不靠譜的，所以才有了“老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼”，才有了“互助共濟”的制度化保障。

熱點三：門診統籌能否真正減輕個人負擔？

作為參保人，門診就醫擬納入統籌保障后，最直接的好處是待遇提升了，原來不能報銷的現在能報銷了。但也有一種擔心的聲音，門診統籌后，一些藥品需要到醫院開具才能報銷，從而導致原來大量在藥店就可以解決問題集中到醫院，增加醫院負擔和個人醫療費用的支出。

王震解釋說，且不說門診待遇的提升能否抵消這種所謂“醫療費用的增加”，就從臨床安全性以及患者的就醫行為來看，在沒有改革之前該去醫院的也得去醫院，在改革之后不該去醫院的也沒有必要去。

更何況，改革並沒有取消個人賬戶。“原來在藥店可以購買的藥品仍然可以在藥店購買，原來個人賬戶該怎麼用還是可以怎麼用。所以說，個人負擔不會增加。”王震表示。

熱點四：改革后是否影響定點零售藥店經營收入？

改革前，個人賬戶的使用渠道中，零售藥店佔了較高比例。一個觀點認為，本次改革縮減了個人賬戶，零售藥店客流將減少，營業收入可能下降，甚至影響藥店的發展。

對此，一位業內人士分析說，2019年，職工醫保個人賬戶總收入5840.34億元，支出4724.48億元。其中，在藥店購藥費用2029.42億元，佔支出總額的42.96%。改革后，個人賬戶每年還有近4000億元的收入，再加上累計結存的8426億元，應該說個人賬戶還有非常大的一塊規模，足以滿足參保人在藥店的購藥需求。

他表示，門診統籌制度的進一步建立健全，意味著慢病保障功能得到強化，零售藥店作為慢病藥品的主要銷售渠道，潛在市場得到進一步擴大，意味著零售藥店新一輪發展機遇即將到來。浙江在這方面就提供了良好的范本。

此次改革還擬拓寬個人賬戶的使用范圍——從隻能個人支付拓寬到了配偶、子女、父母等家庭成員﹔從隻能用於藥品支付拓寬至醫療耗材、醫療器械等。“這也將進一步增加個人賬戶在藥店的使用，使得藥店在門診費用保障方面的分量更重。”王震說。

以往，體育健身、養生保健品等產品在藥店收入中佔了相當一部分比重。此次改革擬明確個人賬戶的資金不能用於這類非治療性的產品。醫保管理人士表示，醫保資金的使用是有法律規定的明確范圍的，非治療性產品本就不應出現在醫保資金的支付范圍內，不能因為這些違規使用醫保資金的行為“原先有”就要繼續延續下去。（記者 屈婷）