黑龍江省醫療保障局曝光16起欺詐騙保典型案例

人民網哈爾濱12月17日電（蘇靖剛）來自黑龍江省醫療保障局的消息，2020年以來，黑龍江省各級醫療保障部門持續加大打擊力度，依法依規查處案件，形成打擊欺詐騙保高壓態勢。全省醫保部門共解除醫保協議102家，暫停醫保380家，移交司法機關9家，拒付醫保基金3239家，行政罰款51家，約談413家，限期整改714家，通報批評1057家，其它違規行為130家，追回醫保基金12296.25萬元。現曝光以下欺詐騙保案例：

一、哈爾濱市呼蘭區德濟堂大藥房違規為他人結算醫保費用

經哈爾濱市醫療保障局調查發現，哈爾濱市呼蘭區德濟堂大藥房在營業執照注銷情況下，為沒有取得醫保定點資質的哈爾濱市德仁堂大藥房有限公司德濟分公司結算醫保費用，從2019年4月5日至2020年4月涉嫌騙取醫保基金721753.69元。哈爾濱市醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《哈爾濱市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第三十八條第二款規定，將其涉嫌騙保問題移送公安機關，並對涉案藥店作出解除服務協議處理，涉及違規金額予以追繳。

二、克東縣城鄉居民參保人員偽造住院票據騙取醫保基金

克東縣醫療保障局根據《全縣開展打擊欺詐騙取醫療保險基金專項行動方案》要求，對2016年以來住院醫療費用超過5萬元的票據進行了全面復查。在復查票據中發現參保人員李某2016年住院票據涉嫌欺詐騙保，其報銷手續由李某爺爺報送。偽造住院收據騙保行為涉及違規次數3次，總費用為423451.86元，基金支付199468.00元。由於該案件涉嫌刑事犯罪，克東縣醫療保障局在2018年末移交公安機關，公安部門已認定3筆票據為偽造。2019年9月5日李某家人把部分違法所得150700.00元退回醫保基金專戶，2019年9月6日李某爺爺因犯詐騙罪，判處有期徒刑5年，緩刑5年，並處罰金人民幣5萬元。

三、牡丹江市博愛老年醫院違規騙取醫保基金

2019年7月24日牡丹江市醫療保障局聯合市場監管局共同對牡丹江市博愛老年醫院進行調查，發現該單位財務涉及做資（醫保撥付資金為對公賬戶，醫院私自轉入個人賬戶，用於支付醫院支出）、病例有不合理就醫違規行為，核對庫房藥品進銷存不符。牡丹江市醫療保障局依據《社會保險法》第八十七條、第八十八條及《牡丹江市基本醫療保險醫療服務協議書》第六十三條、第六十七條之規定，責令牡丹江市博愛老年醫院退回2019年1月至6月醫保資金266195.81元，暫停其服務協議，其他涉嫌刑事犯罪問題移送公安機關。

四、富錦市婦幼保健院違規收取費用

經富錦市醫療保障局調查，富錦市婦幼保健院於2019年多收取導尿費、違規收取不允許收費的一次性鑷子等3個項目合計51397元，涉及醫保基金33669.91元。依據《富錦市基本醫療保障定點醫療機構服務協議》第六十七條，責令該院退回多收取醫用服務設施費用33669.91元。

五、肇源縣民意鄉村醫辦理虛假住院騙取醫保基金

經肇源縣醫療保障局調查，肇源縣民意鄉公營子村衛生所村醫遲某，借調到民意鄉衛生院期間，借取他人醫保卡和身份証后辦理虛假住院手續23人次，共計騙取國家新農合資金34235元。因遲某涉嫌公職人員犯罪，肇源縣醫療保障局將案件移交縣紀委。肇源縣紀委介入調查后，將遲某涉嫌犯罪問題移送公安機關。遲某將涉及違規醫保基金共計84576元退回肇源縣民意鄉衛生院，民意鄉衛生院於2019年10月23日將基金退回醫保局城鄉居民醫保基金收入戶中。

六、虎林市永江口腔醫院虛構病歷騙取醫保基金

經雞西市醫療保障局調查，虎林市永江口腔醫院存在虛構病歷，將鑲牙、拔牙項目串換成阻生齒和牙尖囊腫列入醫療服務項目套取醫保基金，在外院做化驗、胸透等醫療檢查項目虛列檢查費用、虛開檢查報告單，以及進銷存賬實不符，患者入院出院沒有相關手續。虎林市醫療保障局已全部追回該醫院2015年1月至2019年4月違規騙取的醫保基金2230377.55元，虎林市醫療保障局解除與虎林市永江口腔醫院醫保定點服務協議，不予支付2019年5月至6月該院墊付的醫保基金212135.38元，同時依據《中華人民共和國社會保險法》第九十四條的規定，將虎林市永江口腔醫院涉嫌違法問題的有關線索移交公安機關。

七、集賢縣雙鴨山中天醫院重復收取尿毒症透析患者費用

經集賢縣醫療保障局調查，雙鴨山中天醫院收治參保人員尿毒症透析患者，在收取血液灌流費的同時又收取了血液透析費，費用由醫保基金支出，涉及尿毒症透析患者73人次。集賢縣醫療保障局已責令雙鴨山中天醫院退回違規基金18583.50元。

八、伊春市烏馬河區康一樂藥店哄抬價格被解除醫保服務協議

經伊春市醫療保障局、伊春市市場監管局調查，伊春市烏馬河區康一樂藥店於今年疫情期間，銷售國藥准字z23021566林寶藥業產10毫升裝雙黃連口服液，構成哄抬價格違法行為。伊春市醫療保障局對伊春市烏馬河區康一樂藥店作出解除醫保定點服務協議、3年內不得申請醫保定點零售藥店的處理。

九、哈爾濱市城鄉居民參保人偽造醫療文書騙取醫保基金

經哈爾濱市醫療保障局調查發現，參保人劉某及其代辦人王某，分別於2018年11月和2019年11月，通過偽造醫療文書、提供虛假住院資料到醫保中心聯合辦公窗口遞交材料，騙取哈爾濱市城鄉居民醫療保險統籌基金計21725.6元。劉某於調查期間將違規報銷的醫保基金全額退回醫保中心基金支出戶。對參保人劉某涉嫌犯罪行為，依照《中華人民共和國社會保險法》第八十八條、《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百六十六條、《中華人民共和國行政處罰法》第二十二條、《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條的規定，哈爾濱市醫療保障局將有關証據材料移送公安機關立案偵查。

十、齊齊哈爾市第二機床集團職工醫院挂床住院

2020年3月，經齊齊哈爾市醫療保障局調查，齊齊哈爾第二機床集團職工醫院收治“白內障”住院參保患者時，有79名患者在當天手術后即離開醫院，在門診實施換藥處置，醫院沒有為這些患者辦理出院手續，而是繼續按住院管理，形成挂床住院，違規申報結算醫保基金73785.76元。根據《中華人民共和國社會保險法》第九十一條、《齊齊哈爾市城鄉醫療保險定點醫療機構服務協議》第三十條規定，將該院違規行為移交市紀委監委處理，責令該院立即退回違規費用，暫停眼科服務資格，立即整頓，並列為每月重點審核對象。

十一、勃利縣中醫院違規分解住院

經勃利縣醫保部門調查，勃利縣中醫院存在分解住院問題，患者以同一病種，同一治療方案，在15日內重復入院。勃利縣醫保部門依據《勃利縣醫療保障定點醫療機構醫療服務協議（2020版）》，責令該院退回違規金額17524.89元。

十二、蘿北縣城鎮職工參保人偽造票據騙取醫保基金

經蘿北縣醫療保障局調查，鄭某2011年在天津市環湖醫院的一筆住院費用患者姓名、住院號、住院時間均相符，但費用總額與醫院記錄不相符，存在偽造票據騙取醫保基金嫌疑。經對鄭某2009年至2018年提交的藥費票據逐一核對，並派出人員赴天津市環湖醫院調查取証，確定鄭某涉嫌偽造票據騙取醫保基金共計21853.43元。蘿北縣醫保局將鄭某涉嫌詐騙罪行為的有關証據材料移交公安機關。

十三、嫩江市黑龍江省天潤百姓醫藥連鎖有限責任公司嫩江第二分公司串換項目銷售藥品

嫩江市醫療保障局對黑龍江省天潤百姓醫藥連鎖有限責任公司嫩江第二分公司進行檢查，發現該定點藥店於2020年7月1日和2020年7月6日兩次為購藥人違規刷卡，具體事實為：購藥人2020年7月1日實際購買“生康園魚油軟膠囊”，在申報醫保結算時改為“布地奈得混懸吸入液”，申報金額80.40元﹔購藥人2020年7月6日實際購買“金奧力魚油軟膠囊”，在申報醫保結算時改為“穩心顆粒”，數量1盒，申報金額108元。依據《2020年度黑河市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》第四章第三十一條、第五章第三十七條，拒付黑龍江省天潤百姓醫藥連鎖有限責任公司嫩江第二分公司違規費用188.40元，解除其醫保協議。

十四、望奎縣東升鄉衛生院偽造檢查化驗報告單騙取醫療保險基金

經綏化市醫療保障局調查查明，望奎縣東升鄉衛生院於2018年通過偽造檢查化驗報告單方式騙取醫療保險基金235371.91元。綏化市醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《中華人民共和國行政處罰》第二十二條規定，責令退回騙取的醫保基金235371.91元，處騙取金額2倍罰款470743.82元，同時責令限期改正違法行為。2020年4月27日，依據《行政執法機關移送犯罪案件的規定》第三條規定將該案移交公安機關。

十五、望奎縣惠七滿族鎮衛生院虛構病情騙取醫保基金

經綏化市醫療保障局調查查明，望奎縣惠七滿族鎮衛生院於2018年通過偽造檢查報告單作為診斷依據，虛構病情等方式騙取醫療保險基金241277.26元。綏化市醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條、《中華人民共和國行政處罰》第二十二條規定，責令退回騙取的醫保基金241277.26元，處騙取金額2倍罰款482554.52元，同時責令限期改正違法行為。並於2020年4月27日，依據《行政執法機關移送犯罪案件的規定》第三條規定將該案移交公安機關。

十六、大興安嶺華辰醫藥連鎖有限公司塔河縣太和藥店虛假銷售藥品騙取社會保險基金

經大興安嶺地區行政公署醫療保障局調查，大興安嶺華辰醫藥連鎖有限公司塔河縣太和藥店，於2020年1月至5月利用65歲以上老年人可以享受慢病待遇的政策，通過虛假銷售藥品方式，先后為5名65歲以上參保人套現醫保統籌基金4907元並暫存在藥店，由參保人使用套取的基金購買非慢病藥品。大興安嶺地區行政公署醫療保障局依據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條，責令大興安嶺華辰醫藥連鎖有限公司塔河縣太和藥店退回騙取醫保基金4907元，並處3倍罰款14721元。